信医保〔2020〕9号 关于规范完善信阳市重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知
关于规范完善信阳市重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知
各县（区）医疗保障局，市医保中心：
为确保国家谈判药品及时落地，根据《河南省医疗保障局关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》(豫医保〔2020〕2号)规定，现就有关工作通知如下：
一、支付范围及标准
(一)纳入门诊特定药品范围。将2019年国家谈判药品麦格司他等27种药品暂定为门诊特定药品，纳入全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。
(二)调整全市重特大疾病相关药品限定支付范国。按照国家调整部分谈判药品的限定支付范围，相应调整我市重特大疾病相关治疗药品限定支付范围。
全市医保定点医疗机构门诊特定药品医保支付限额标准见附件1，调整全市医保定点医疗机构重特大疾病相关药品医保支付限额标准见附件2。
二、待遇水平
参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线。属于基本医疗保险乙类药品的，参保人员需按20%的首自付比例负担一定费用后，再由统筹基金支付。城镇职工医保统筹基金支付比例为85％，城乡居民医保统筹基金支付比例为80%（脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口统筹基金支付比例为85%），其他相关待遇仍按原规定执行。
享受门诊特定药品医保支付待遇的参保人员，住院期间不重复享受门诊特定药品医保支付相关待遇。
三、就医管理
(一)定点就医。门诊特定药品、重特大疾病相关药品的使用实行定点管理，定点医疗机构名单见附件3、4，一个参保年度内，参保人员可自愿选择一家定点医疗机构就诊。
(二)确定责任医师。凡具有副主任医师以上职称的相关专业医师，经所在定点医疗机构推荐，报各级经办机构备案后，确定为责任医师。责任医师负责为参保人员用药申请给予评估确认，同时协助参保人员办理有关(慈善)合作机构申请药品援助项目手续等;负责参保人员治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等。责任医师应根据临床治疗指南，原则上每2-3个月(病情稳定的可延长至6-12个月)对参保人员病情进行一次治疗评估，在门诊病历中详细记录评估结果及最新治疗方案，并妥善保管其影像学等资料备查。
(三)申报备案。凡病情符合使用门诊特定药品、重特大疾病相关药品的参保人员，携带本人确诊病历复印件(加盖病历复印章)、二级及以上医疗机构开具的3个月内的疾病诊断证明，及其他相关申报资料(见附件5、6)，到选定的定点医疗机构领取《信阳市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用申请表》(见附件7)，由责任医师填写并签署意见后，到定点医疗机构医保科办理申报备案手续。
(四)就医流程。定点医疗机构应为参保人员建立院内门诊病历。参保人员取药时应到定点医疗机构医保科领取本人门诊病历及《信阳市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用领取登记表》(见附件8)，由责任医师记录病情、开具处方(ロ服药一次开药为一个月用量)，取药后将上述村料送还医保科原则上应由参保人员本人自行到定点医疗机构取药，确因特殊原因，无法自行取药的，可由责任医师在申请表中填写一名代取药人，代取药人需在定点医疗机构医保科备案后方可代为取药。
根据门诊特定药品、重特大疾病相关药品的使用确定治疗周期，1个治疗周期最长为1年。治疗期满需继续治疗或治疗期间需要更换药物的，由责任医师填写《信阳市门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用继续治疗申请表》(见附件9)，并附参保人员近期治疗评估结果。因病情变化不再适合继续治疗的，责任医师应明确告知参保人员或其家属，及时退出门诊治疗，并报参保地医保经办机构备案。
四、费用结算
参保人员发生的医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡或现金与定点医疗机构直接结算，属于基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助支付的，由定点医疗机构记账，每月汇总后向参保地医保经办机构申请结算。大额医疗费补充保险到医保经办机构窗口直接报销。
五、异地就医
异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员申请门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇时，应按照上述流程，选择一家参保地定点医疗机构办理申报备案手续，并确定一家居住地定点医疗机构按月进行门诊治疗。门诊费用由个人垫付，治疗结束后，持相关材料(门诊病历及相关检查结果、处方、发票原件、门诊医疗费用明细、社保卡复印件)到参保地医保经办机构办理报销手续。应由统筹基金等支付的医疗费用，由参保地医保经办机构直接拨付给参保人员。
六、服务与监督
定点医疗机构应确保门诊特定药品、重特大疾病相关药品供应。定点医疗机构医保经办部门负责本院门诊治疗的组织和实施，明确就医流程;协调相关科室为参保人员提供便捷的医疗服务;监督参保人员取药，药品发放时去除、回收包装盒;统一保管参保人员的申报资料及治疗档案备查等。
各统筹区经办机构将定点医疗机构和责任医师的服务纳入“两定”管理和医保医师管理，动态监管药物使用的全过程。责任医师应如实填写参保人员病情，不得以各种理由拒绝为符合申报条件的参保人员进行评估确认;不得超规定、超治疗需要开药;不得借参保人员之名为他人开药，一经发现上述情形, 取消责任医师资格,并按医疗保险有关规定和《服务协议》相关条款处理。
参保人员应提供真实病历及其他医学资料，如有伪造病历及相关资料，骗取医保待遇的，按相关法律规定处理。
本通知自2020年4月1日起执行。2020年4月1日起自本通知印发前发生的符合门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用条件的医疗费用，由参保地医保经办机构按规定进行追溯报销。
门诊重特大疾病定点药店参照此文件执行。
