信阳市医疗保障局

关于印发《2022年信阳市医疗保障工作要点》的通知

各县（区）医疗保障局，局机关各科室、市医保中心：

现将《2022年信阳市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

                            信阳市医疗保障局

                            2022年3月24日

2022年信阳市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实市委市政府和全省医疗保障局决策部署，树牢以人民为中心发展思想，坚持以政治建设为统领，以推动医疗保障高质量发展为目标，全面深化医保关键领域改革，突出推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力提升医疗保障公共服务水平，打造规范医保、暖心医保、廉洁医保品牌，为“美好生活看信阳”贡献医保力量，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、加强政治机关建设

（一）持续加强机关政治建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，学习宣传贯彻党的十九届六中全会精神，捍卫“两个确立”，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。落实落细意识形态责任制。进一步加强基层党组织建设，严格党员教育管理，实施党支部建设提质工程，持续深化模范机关创建。（责任单位：机关党委，各县（区）医疗保障局）

（二）一以贯之从严正风肃纪。严格落实中央八项规定及其实施细则精神，健全完善廉政风险防控机制。常态化制度化开展以案促改、以案释纪，加强廉政文化建设，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，打造风清气正的政治生态。（责任单位：机关党委，各县（区）医疗保障局）

二、全力办好市定民生实事

（三）扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围。实现普通门诊费用和高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种试点门诊慢特病异地就医直接结算全市县区全覆盖，推动我市超80家定点医药机构实现门诊费用异地就医直接结算，完善异地就医直接结算政策机制，提高异地就医结算资金清算效率和直接结算率。（责任单位：医药服务管理科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

三、健全和完善医疗保障待遇政策

（四）继续加强巩固医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。在保持待遇水平总体稳定前提下，优化、调整帮扶政策。健全防范化解因病返贫致贫长效机制，重点监测困难群众参保状态、高额医疗费用支出情况，按规定落实好相应医保待遇。（责任单位：待遇保障科、机关党委，各县（区）医疗保障局）

（五）推进落实国家医疗保障待遇清单制度。清理全市超出国家清单范围政策，实现全市范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。巩固完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，提高“两病”患者登记备案比例。（责任单位：待遇保障科，各县（区）医疗保障局）

（六）落实重特大疾病医疗保险和救助制度。推动实现救助对象身份信息共享互认，全面落实资助救助对象参保政策，实施分类救助，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。（责任单位：待遇保障科，各县（区）医疗保障局）

（七）全面建立职工医保门诊共济保障机制。按照省局安排部署，全面建立职工医保门诊共济保障机制，同步实施职工个人账户改革。（责任单位：局机关各科室、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（八）完善门诊慢性病管理。优化全市门诊慢性病鉴定标准、限额和申报、鉴定、公示流程，适当扩大门诊慢性病病种范围。（责任单位：待遇保障科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（九）进一步完善生育保险制度。全面落实三孩生育政策，切实保障女职工生育合法权益；根据修订的《河南省职工生育保险办法》做好政策落地实施；实现“生育保险待遇核定与支付”事项“跨省通办”。（责任单位：待遇保障科、医药服务科，各县（区）医疗保障局）

四、加强医药服务管理

（十）持续做好疫情防控相关费用保障。落实“两个确保”政策，及时做好救治和疫苗费用拨付和清算工作。积极配合国家局开展交叉调研核查工作。（责任单位：医药服务管理科、市医保中心）

（十一）稳步推进DIP支付方式改革。制定我市DIP支付方式改革三年行动计划实施方案，紧扣国家“实现四个全覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础建设、做到四个到位”目标任务，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，积极统筹谋划，突出工作重点，注重提质增效，全面稳步推进，高质量完成支付方式改革各项任务。及时将符合“七统一”标准的紧密型县域医共体纳入总额预算范围，实行DIP付费管理。（责任单位：医药服务管理科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（十二）积极规范药品目录落地实施和支持促进中医药传承创新发展。严格执行国家医保《2021药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围和甲乙分类。制定我市谈判药品和新调入药品首自付比例，规范完善门诊特定药品使用管理。加强动态监测，定期反馈谈判药品使用和费用支付情况。配合省局开展中药饮片、民族药、治疗性医院制剂纳入我省基本医疗保险支付范围评审工作。完善中医药医保准入和支付政策。完善适合中医药特点的支付方式，将中医治疗住院病种纳入DIP付费范围。（责任单位：医药服务管理科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

五、深化药品耗材招标采购和医疗服务、药品价格改革

（十三）继续深入推进药品耗材集中采购改革。认真落实国家集中带量采购结果，积极推进和参与省际联盟采购、省辖市片区联盟采购，逐步扩大公立医疗机构联合采购，完善多方联动、互补共进的集采工作格局。2022年度，按照省医保局统一部署，落实药品集中带量采购不少于100种，医用耗材不少于10种，基本实现我市用量大、金额高药品集中采购全覆盖。拓宽供应渠道，加强配送和服务保障，落实结余留用政策，确保中选结果落地执行。(责任单位：价采科)

（十四）积极推进医疗服务价格改革。建立医疗服务价格动态调整机制，落实新增医疗服务价格管理办法和使用通过省局价格准入谈判的医用耗材品种。(责任单位：价采科，各县（区）医疗保障局)

（十五）加强医药价格和招采综合监管。落实医药价格和招采信用评价制度，强化医药价格监管手段，落实医药价格监测、预警和发布制度，提高价格管理水平。(责任单位：价采科)

六、加大基金监管力度

（十六）持续保持打击欺诈骗保高压态势。强化日常监管，加快推进全市医保智能监控系统平台全面推广应用，利用智能审核及延伸功能，及时发现和处理违规问题，提升监管工作实效，实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。继续会同公安、卫生健康等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动。加强异地就医费用结算监管，防范异地就医欺诈骗保风险。（责任单位：基金监管科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（十七）提升基金监管执法效能。推动各级政府建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。建立健全市、县两级监管执法体系，推行基层网格化监管。落实医疗保障行政处罚自由裁量权实施细则等文件，按省局统一要求建立医保基金监管综合评价制度。加强业务培训，提升监管执法能力。（责任单位：基金监管科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（十八）构建全方位监管新格局。健全市、县两级医疗保障基金综合监管制度和协同执法工作机制。按省局部署开展信用管理体系建设专项行动。加强对线索查办责任单位的督促指导，提高线索案件的查办率和阳性率。落实举报奖励政策。发挥舆论监督和社会监督员作用，加大典型案件曝光力度。持续开展医保基金监管宣传月活动。（责任单位：基金监管科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

七、提高医保管理服务效能

（十九）持续抓好行风建设。深入推进“好差评”制度落实及成果应用，开展“走流程、办业务、解难题”活动。加快推进医保服务标准化、规范化、便利化建设，持续实施综合柜员制、承诺告知制，深化医保服务事项“最多跑一次”改革，实现更多的政务服务事项网上办理。（责任单位：办公室、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（二十）开展医保经办“规范年”建设。提高医保经办法制化水平，推进医疗保险与医疗救助一体化经办，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范；持续开展医保基金审核结算专项治理；持续推进医疗保障经办服务体系建设，着力推动经办服务下沉，提升经办服务标准化规范化水平。（责任单位：市医保中心，各县（区）医保局经办机构）

（二十一）持续做好全民参保工作。落实全民参保计划，开展重复参保专项治理，持续做好基本医保关系转移接续工作。（责任单位：市医保中心，各县（区）医保局经办机构）

（二十二）健全完善医保协议管理。制定医疗保障定点医疗机构服务协议范本，规范经办机构协议管理行为，提高协议管理精细化水平。（责任单位：市医保中心，各县（区）医保局经办机构）

（二十三）改进离休干部医疗费结算工作。在不改变离休干部医疗保障管理部门、管理层级和资金来源渠道的前提下，将离休干部医疗费结算统一归口医疗保障部门管理，实现直接结算，执行统一的离休干部医疗保障目录，建立离休干部异地就医预付金制度。（责任单位：市医保中心）

（二十四）持续推进医保信息化标准化建设。实现各业务子系统全部上线运行，积极推进基层医疗机构网络接入，规范全市医保信息平台管理和运维。做实各项医保信息业务编码的落地及深度应用。深化医保信息化标准化应用，推动跨区域、跨部门数据共享。（责任单位：法规科，各县（区）医疗保障局）

（二十五）拓展延伸信息系统功能及内涵建设。围绕市局重点工作，加大信息支持和服务力度。为五级经办服务体系提供信息支撑；积极探索借助第三方渠道提供便民高效的医保信息化服务；强化重复参保数据治理工作；做好门诊费用异地就医直接结算服务支撑；完成支付方式改革信息保障任务。（责任单位：法规科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（二十六）大力推广电子凭证应用。督促指导定点医疗机构加强医保电子凭证应用场景建设，实现医保电子凭证“扫码”全流程就医服务。做好医保电子凭证、国家和我省医保服务网厅、国家医保APP推广应用工作。（责任单位：法规科、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

八、夯实医保高质量发展基础

（二十七）持续深化医疗保障制度改革。全面贯彻落实国家和省关于深化医疗保障制度改革要求和医保制度改革年度任务清单。组织参加改革创新能力提升专项培训，开展调查研究，注重总结改革经验，推动改革平稳健康发展。（责任单位：局机关各科室、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（二十八）制定和贯彻实施“十四五”医疗保障发展规划。科学谋划落实目标任务的具体举措，分期分批推动目标任务落实。开展规划评估监测，加强对省规划实施联系点的跟踪指导，注重总结实施规划好的经验做法。强化规划实施保障，做好政策解读和宣传引导，组织系统内培训，保障规划落地见效。推进“十四五”医疗保障服务示范工程建设，建成一批医疗保障服务窗口示范点、基层服务示范点、定点医疗机构示范点，切实提高医保便民服务水平。（责任单位：局机关各科室、市医保中心，各县（区）医疗保障局）

（二十九）全面推进医疗保障法治建设。切实履行推进法治建设第一责任人职责。贯彻落实重大行政决策程序规定，健全合法性审核和公平竞争审查机制。强化行政执法监督，全面落实行政执法责任制，深入推进服务型行政执法，加强基层法治和执法培训，组织开展行政执法案卷评查，促进严格规范公正文明执法。培育依法行政示范典型，持续开展两类示范点创建活动，做好全系统年度法治建设评价工作。（责任单位：法规科，各县（区）医疗保障局）

（三十）持续加强医保基金绩效考评体系建设。优化基金结算流程，持续推行医保基金预付制，完善定点医药机构对账制度，促进医药机构健康发展。（责任单位：市医保中心，各县（区）医保局经办机构）

（三十一）切实加强医保基金审计。开展中央转移支付资金、医疗救助补助资金、能力建设提升资金审计工作和发现问题整改落实。推进全市医保基金管理内部审计工作，切实提升医保基金使用效率，维护基金运行安全。（责任单位：法规科，各县（区）医疗保障局）

（三十二）推动医疗保障基金业务财务一体化。推进全市医保基金收入支出业务流程统一，实现资金线上对账、拨付以及反馈，统一全市医疗保障基金账套及财务核算口径，强化医保基金规范、安全、高效。（责任单位：法规科、市医保中心）

（三十三）进一步加强医疗保障统计分析工作。按季度组织开展医疗保障工作精算分析和运行分析，加强统计分析成果运用。（责任单位：法规科，各县（区）医疗保障局）

九、提升医疗保障治理能力

（三十四）深入开展能力作风建设年活动。转变工作作风，服务企业、服务群众、服务基层，比学习、比业务、比贡献。持续抓好重点事项督查督办，深入落实市委“1335”工作布局和“13710”工作机制，加强常态化督导力度，推动市委市政府关于医疗保障各项决策部署落实落细。（责任单位：办公室，各县（区）医疗保障局）

（三十五）抓好全系统平安建设。维护国家政治安全责任，做好健全矛盾纠纷排查化解工作，健全落实舆情监测和处置引导体制机制，建强行政管理和应急体系建设，切实提升应急处置等安全管理工作质量。（责任单位：办公室，各县（区）医疗保障局）

（三十六）切实加强医保政策宣传。扎实开展医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动，推动广大基层群众了解医保政策、掌握医保政策、善用医保政策，确保党和国家医保惠民政策落地落细落实。（责任单位：办公室、市医保中心，各县（区）医保局经办机构）