信阳市医疗保障局2021年法治政府建设年度报告
2021年，信阳市医疗保障局在市委、市政府和省医疗保障局的领导下，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立法治理念，强化责任担当，着力夯实基础，完善制度、依法决策、严格执法，全市医疗保障系统法治政府建设工作稳步推进。现将2021年度法治政府建设工作报告如下:
一、年度主要工作
（一）加强组织领导，健全依法行政工作落实机制
2021年以来，信阳市医疗保障局按照省、市法治建设工作安排，认真部署，重点落实，推进全市依法行政工作制度化、规范化。一是提高政治站位，强化依法行政组织保障。发挥局法治建设领导工作领导小组统领作用，明确法治建设目标任务，细化工作责任措施，坚持法治建设与医保业务同部署、同推进、同督促。局主要负责人切实履行法治政府建设第一责任人职责,局领导班子定期听取依法行政工作汇报,及时研究解决依法行政工作中的重大事项和重大问题。二是落实学习培训制度，提高依法行政能力。年初制定了《信阳市医疗保障局2021年领导干部学法计划》，坚持理论联系实际、学用结合的原则，采取多种方式，实现领导干部和全体人员学法用法制度化、经常化。专题传达学习习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的重要讲话精神，研究贯彻落实具体措施；举办《民法典》和法治政府建设等专题讲座各1次；组织职工参加法律知识网络培训；以行政执法证年度审核为契机，组织全体执法人员参加法律知识培训考试。目前局机关和市医保中心共有44名在编人员依法取得行政执法证。在各项活动中，局领导班子成员以身作则，全程参与，发挥了学法用法的示范作用。三是健全制度体系，夯实依法行政工作基础。结合新时期医保制度改革的新特点、新任务，印发了《信阳市医疗保障局2021年度法治建设工作安排》，明确工作目标，压实责任分工，实现依法行政工作制度化、常态化推进。
（二）规范行政执法行为，推进服务型行政执法和落实行政执法责任制
2021年我局把推进服务型行政执法和落实行政执法责任制作为依法行政工作重点，推动行政执法规范化建设，提升依法行政能力水平。一是健全行政执法工作制度。印发了《信阳市医疗保障行政执法权责清单》《音像记录事项清单》《重大执法决定法制审核目录清单》《信阳市医疗保障行政执法公示清单》等四项清单，做好执法记录仪登记使用规范化，确保行政执法行为严格规范公正文明。二是严格执法，维护医保基金安全。认真贯彻习近平总书记关于加强基金监管的指示批示精神，组织开展了打击欺诈骗保专项行动。按照国家、省医保局统一部署，我局研究制定了《持续深入开展规范使用医保基金行为专项治理工作方案》，明确了按照现场检查与抽查范围全覆盖的要求、治理重点以及时间安排，结合日常监督检查、抽查复查、联合检查、交叉互查等多种形式在全市范围内深入开展专项治理,做到发现一起,查处一起。通过持续巩固“全覆盖、 无禁区、零容忍”监管高压态势,不断将规范使用医保基金行为专项治理向纵深推进,捍卫医保基金安全。三是开展案卷评查活动，促进执法规范化。组织开展全市行政执法案卷评查活动，抽查8份行政执法案卷，对照《评查标准》评选出了3份优秀案卷，报送省局参加全省医疗保障案卷评查。经省医疗保障案卷评查组案卷评查，平桥区医疗保障局的案卷被评为2021年度河南省医疗保障系统优秀案卷。同时通过案卷评查，对存在的执法程序不够严谨、执法文书不够规范、证据固定不够全面等问题，提出了具体的整改意见。四是培育示范点，激发规范执法的积极性。我局启动了行政执法责任制示范点和服务型行政执法示范点培育工作。经市局积极推荐和指导，平桥区医疗保障局于2021年年初被省局确定为全省医疗保障系统服务型行政执法示范点。浉河区医疗保障局亦被评选为河南省医疗保障行政执法责任制示范点。
（三）创新监管方式，提升监控效能
一是实现事后审核全覆盖，对事后审核子系统功能与规则进行全面升级优化，实现5大类（医保经验、三目录依从性、合理用药、诊疗服务规则、检验检查规则）、44条规则和9542条明细的充分应用。二是建立智能监管知识体系，包括医学知识、审核规则、典型案例、医保政策4大基础知识库，涵盖了临床诊断、手术操作、诊疗项目、药品知识、医用材料、临床路径等70多万条知识库信息。三是构建进销存监管接入医疗机构信息化系统。对全市定点医药机构药品入库信息、损耗信息、库存信息、销售数据的接入，持续获取HIS系统的进销存上传数据，动态掌握药品耗材信息，通过医保结算数据对比，及时发现药品耗材在流通过程中的串换、虚记等疑点问题，有效杜绝公立医疗机构虚增医疗成本、民营医疗机构欺诈骗保等行为。四是搭建事前事中实行双提醒双审核系统。涵盖了就诊、处方、治疗的全过程，包括资格提醒、就诊提醒、药量提醒、诊疗药品适应症提醒等，已在全市11家试点医疗机构上线运行，应用于住院和门诊慢病。五是建立大数据风险预警应用。使用大数据模型，对基金支出进行全方位、立体化的监测，并可预警、定位基金使用风险，使监管及时介入，持续提升监管能力。六是稽核管理与实时监控全面联动。通过大数据风险预警、事前事中、事后审核等系统发现疑点，以线上线下相结合的方式，有针对性开展现场检查工作，实现全链条监管。七是监管末梢延伸至村室。以智能监管信息系统为载体,将智能监管的触手延伸至末梢村室,真正打通与广大参保群众的“最后一公里”，切实提高群众的获得感与幸福感。
（四）加强行政规范性文件合法性审核和政策措施公平竞争审查
信阳市医疗保障局重视对规范性文件的监督管理，不断完善合法性审核流程，严审发文内容，严控发文数量，实现法核备案全覆盖，严格执行合法性审核。同时在公平性竞争领导小组指导下印发《信阳市医疗保障局关于建立公平竞争审查工作机制的通知》，严格按照规定的程序实施公平竞争审查，注重维护参保群众、用人单位、两定机构和医药企业合法权益，切实维护市场主体公平竞争。充分发挥政府法律顾问作用。选聘专业律师为常年法律顾问，充分发挥法律顾问作用，为我局在重大行政决策、重要行政行为等方面提供专业的法律意见，充分发挥法律顾问参与部门依法决策、防范行政法律风险的作用，积极推进医保事业法治化建设。
（五）依法履行职责,运用法治思维和法治方式开展疫情防控工作
一是实行延长医保缴费时限至2021年3月31日；二是实施门诊重特大疾病“长处方”报销政策并合理延长医疗费用报销有效期；三是对外伤住院患者由接诊医生把关，实行首诊负责制；四是放宽业务办理时限，城乡居民医保可通过“豫保通”微信公众号或电话办理电子转诊即可按正常比例给予报销，城镇职工参保人员转诊备案通过电话进行办理；五是畅通电话办理渠道，各县区医保局和市医保中心经办机构对外公布的电话安排专人接听和受理参保登记、人员变更、医保关系转移接续等业务，确保我市参保人员“掌上办”“网上办”“电话办”等多渠道“不见面”业务办理方式，方便疫情期间参保人员就医。
（六）深化“放管服”改革，持续优化医保营商环境
市医保局党组高度重视优化营商环境工作,为让群众办事更加简单便捷、舒心顺心，局党组多次召开党组会，传达全市优化营商环境工作会议精神，通报有关情况，研究我局优化营商环境具体工作，对涉及我局的工作任务进行安排部署，明确责任分工，形成了主要负责人亲自抓，分工领导靠上抓，责任科室具体抓的工作推进机制。为打通医疗保障制度落地的“最后一公里”，向参保群众提供服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的医保服务，结合我市实际，出台了医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南，将各项指标任务进行细化，实现了全市医疗保障经办服务“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）。
（七）加强行政权力制约监督，依法有效化解社会矛盾
作为服务民生的重要部门，我局立足岗位实际，聚焦主责主业，持续办实事惠民生，不断推动“我为群众办实事”实践活动取得新进展新成效。一是推进“万人助万企”，解决企业难题。我局连续两次召开“万人助万企”企业座谈会，局领导与河南羚锐制药股份有限公司企业代表面对面沟通帮助企业解决“急难愁盼”问题。二是提高待遇水平，增强保障能力。制定印发了《信阳市城镇职工大额医疗保险实施办法》，实行全市城镇职工大额医疗保险市级统筹，将我市职工大额医疗保险支付限额由20万元/年提高到40万元/年，全市职工医保整体保障能力和水平进一步提升。三是释放价格红利，减轻看病负担。前五批国家组织药品集中采购的218种中选药品，全市已完成中选药品采购1.61亿片，完成采购金额7756.66万元，药品平均降幅55%，最高降幅97%，切实减轻了群众看病就医负担。四是保持高压态势，维护基金安全。9月12日-26日，我局组织各县区医保部门对现场抽取的47家“两定”机构开展交叉检查，检查涵盖了市县两级公立医疗机构、民营医疗机构、乡镇卫生院和零售药店。五是优化营商环境，提升服务质量。不断优化办事流程，持续开展“电话办”“网上办”“不见面办”，方便群众在线办理医保各项业务，积极调整优化窗口设置，共设置七个窗口，方便群众办理业务。六是开展慰问帮扶，宣讲医保政策。组织党员志愿者开展了“送法下乡”、“送法进社区”、医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲等一系列普法与医保政策宣传活动；开展了“庆六一爱心助学义诊”实践活动，庆“八一”关爱军休干部慰问义诊活动，赴吊桥村开展免费义诊活动等。
二、存在问题及2022年工作计划
2021年我局法治政府建设取得了一定进展，但工作中还存在一些不足和薄弱环节，如普法宣传亟待加强，参保群众对医保相关法律法规和相关政策了解不足；行政执法力量薄弱，与承担的工作任务不相适应；信息系统仍需进一步规范完善。
2022年信阳市医疗保障局将以习近平法治思想为指引，坚持运用法治思维和方式，围绕全省医疗保障中心工作，以制度建设为主线，以创建服务型行政执法和行政执法责任制示范点为抓手，加强规范化法治化建设，深化医保领域“放管服”改革，加强学习实践，加大法律知识培训力度，切实提高医保干部法律素质和依法行政能力，持续推进我局法治政府建设工作迈上新台阶。
信阳市医疗保障局
2022年2月24日
