单位名称：信阳**医院                  

统一社会信用代码：124115*6K                

地址：河南省信阳市*路*号                      

本机关于2023年5月10日对信阳**医院涉嫌以超医保支付限定、超医保支付范围用药、重复收费、不合理收费等情形造成医疗保障基金损失案立案调查。经调查，你单位2021年5月1日至2021年12月31日期间，存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费、未确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围的违规行为，造成医疗保障基金损失共计522501.63元。上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”。《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十一条“医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”的规定。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为”的规定。

按照市直及各县（区）经办机构提供数据，你单位2021年5月1日至2021年12月31日期间违规资金522501.63元占检查处理周期医保基金支付额31291763.61元的1.67%。参照《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》“不具备减轻、从轻或从重情形,造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额0.5%以上2%以下，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，并处造成损失金额1.5倍的罚款”。属于一般违规行为。2023年9月30日，本机关送达《行政处罚事先告知书》（信医保罚告字﹝2023﹞第2号）后，你单位未在5日内提出书面陈述、申辩意见，或到信阳市医疗保障局进行陈述、申辩。逾期视为你单位放弃陈述、申辩权利。

本机关决定对你单位作出以下行政处罚：

1.责令退回造成损失的医疗保障基金伍拾贰万贰仟伍佰零壹元陆角叁分（522501.63元）；

2.处造成医疗保障基金损失金额1.5倍罚款柒拾捌万叁仟柒佰伍拾贰元肆角伍分（783752.45元）。

你单位应当自收到本决定书之日起15日内将造成损失的医疗保障基金退回至信阳市社会保障基金财政专户（城乡居民账号：41001551418059969699-00001，开户行：中国建设信阳老城支行）（城镇职工账号：41001551418059969699-0001，户名：信阳市社会保障基金财政专户，账号：41001551418059969699-00001，开户行：中国建设银行总行），罚款缴纳至中原银行信阳分行营业部（户名：信阳市财政局，账号：1720111000014012 ）。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

你单位如不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内依法向信阳市人民政府申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起六个月内依法向信阳市平桥区人民法院提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                     信阳市医疗保障局

                      2023年10月7日

                                                                            （本机关将依法向社会公开行政处罚决定信息）