2024年7月，国家医保局、省医保局运用大数据模型，对我市部分定点医疗机构医保基金使用数据进行筛查，根据可疑线索指向，对我市相关医疗机构开展专项飞行检查，现将有关情况通报如下：

一、信阳长峰医院。经查发现，该医院存在伪造医疗文书等涉嫌欺诈骗保问题，以及串换项目收费、重复收费、超标准收费等问题。比较典型的问题有：一是外送检验项目涉嫌造假，该院“乙肝定量五项”未向第三方检验机构送检，但对该项目进行收费；二是串换项目收费，该医院将尿液分析检验项目串换成尿常规自动分析收费；三是超标准收费，该院收取的床位费和护理费超过病人的实际住院天数。

接到国家局反馈的问题后，浉河区医保部门按规定解除该医院医保服务协议，对该医院违规使用医保基金行为进行立案查处；对该医院违反诊疗规范行为移交卫健部门处理；对该院涉嫌欺诈骗保问题线索移交公安部门，公安部门已开展立案侦查，相关人员已被采取强制措施。

二、河南恒达磷化股份有限公司职工医院。经查发现，该医院存在虚记费用、药品试剂进销存不符等涉嫌欺诈骗保问题，以及超标准收费、串换项目收费、超限定支付范围用药等问题。比较典型的问题有：一是虚记数字化摄影（DR）费用，存在病例中有DR检查报告、DR检查设备上无检查图像数据，DR检查报告时间在前、设备上实际检查时间在后等问题；二是药品试剂进销存不符，该医院药品、试剂可供使用数量小于医保结算数量；三是超限定支付范围用药，该医院使用银杏达莫注射液、丹参酮ⅡA、丁苯酞软胶囊等9种药品存在超医保目录限定支付范围的情况。

接到国家局反馈的问题后，平桥区医保部门按规定解除该医院医保服务协议，对该医院违规使用医保基金行为进行立案调查；对该医院涉嫌欺诈骗保问题线索移交公安部门，公安部门已开展立案侦查，相关人员已被采取强制措施。

三、平桥区龙井乡卫生院。经查发现，该医院存在虚构医药服务、伪造变造医疗文书等涉嫌欺诈骗保问题，以及超标准收费、重复收费、超限定支付范围用药等问题。比较典型的问题有：一是虚构电针治疗、拔罐治疗等中医诊疗项目，虚报药品费用等；二是伪造彩色多普勒超声常规检查、血常规检查、血液流变学检查报告等；三是超标准收取C-反应蛋白测定费用、常规心电图检查费用、局部浸润麻醉费用等行为。

接到国家局反馈的问题后，平桥区医保部门按规定暂停该医院部分科室医保服务，对该医院违规使用医保基金行为进行立案查处；对该医院违反诊疗规范行为移交卫健部门处理；对该医院虚构医药服务及伪造变造资料相关责任人移交纪检监察部门处理，对该医院涉嫌欺诈骗保问题线索移交公安部门处理。

四、信阳友谊医院。经查发现，该医院存在虚计费用、虚假报告、部分药品进销存不符等涉嫌欺诈骗保问题，以及违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费、串换项目收费、分解项目收费等问题。比较典型的问题有：一是该医院无中医康复科资质，违规收取电动起立床、运动疗法、作业疗法等项目费用；二是虚构DR、彩超、经颅多普勒超声报告；三是将艾箱灸串换为艾条灸、煎药机煎药串换为人工煎药、尿液分析+镜检串换为尿常规自动分析等行为。

接到省局反馈的问题后，信阳市平桥区医保部门按规定追回违规使用的医保基金，对该医院违规使用医保基金行为进行立案查处；对该医院虚计费用、虚假报告涉嫌欺诈骗保问题线索待进一步核实后移交公安部门处理。

五、罗山惠民中医院。经查发现，该医院存在虚计费用等涉嫌欺诈骗保问题，以及串换收费、违规收费等问题。比较典型的问题有：一是串换项目收费，该医院将颅内多普勒血流图(TCD)项目串换为颅内段血管彩色多普勒超声项目收费；二是过度检查，对入院病人常规开展尿微量白蛋白测定、降钙素原(PCT)定量检测、甲型肝炎抗体测定(HAV)等；三是涉嫌虚计费用，未有艾条购买记录收取艾条灸项目费用等行为。

接到省局反馈的问题后，罗山县医保部门按规定对该医院违规使用医保基金行为进行立案查处，并联合公安部门对涉嫌欺诈骗保问题线索进一步调查核实。

六、固始信合护理院。经查发现，该医院存在虚记费用、血液透析用血路管进销存不符等涉嫌欺诈骗保问题，以及串换收费、重复收费、超标准收费等问题。比较典型的问题有：一是该医院结算周期内血透相关项目结算人次与血透耗材结算数量不符； 二是串换项目收费，该医院将康复机器人辅助操作串换为等速肌力训练项目收费；三是重复收费，该医院静脉输液同时收取静脉穿刺置管术、动静脉置管护理费等费用。

接到省局反馈的问题后，固始县医保部门按规定对该医院违规使用医保基金行为进行立案査处；对该医院涉嫌欺诈骗保问题线索移交公安部门，并联合公安部门对涉嫌欺诈骗保问题线索进一步调查核实。

下一步，信阳市医疗保障系统将持续规范全市定点医药机构使用医保基金的行为，加大违法违规使用医保基金的打击力度，对违法违规行为坚决予以查处，切实保障参保群众的合法权益，确保全市医保基金安全平稳运行。