为深入贯彻落实国家和省关于深化医疗保障制度改革的决策部署，巩固提升参保职工医疗保障待遇水平，结合信阳市医疗保障基金运行实际和参保群众需求，出台了《信阳市医疗保障局 信阳市财政局关于调整信阳市职工基本医疗保险和职工大额医疗保险有关待遇标准的通知》（以下简称《通知》），现就相关内容解读如下：

一、出台背景与依据

职工大额医疗保险（以下简称大额医疗保险）是在职工基本医疗保险（以下简称职工基本医保）的基础上，对参保职工高额医疗费用给予进一步保障的制度安排，是基本医保的拓展和延伸。

主要依据为《中共河南省委 河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（豫发〔2021〕7号）中“根据经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障水平”的明确要求。市医保局、市财政局在制定具体政策时，严格遵循“群众得实惠、基金可承受、制度可持续”的基本原则，综合考虑信阳市基本医保基金收支平衡状况、参保职工缴费基数水平变化、参保人员医疗服务需求增长等因素，通过系统性测算与风险评估，对职工基本医保和大额医疗保险的待遇标准进行了科学优化与合理化调整，确保政策调整既回应群众诉求，又符合基金安全运行规律。

二、政策调整主要内容

职工基本医保：将统筹基金年度支付限额由现行6万元提高至8万元；职工大额医疗保险：将支付比例由现行80%提高至85%。本次待遇调整自2026年1月1日起正式实施。

三、重点内容解读

（一）职工基本医保待遇调整的覆盖范围与支付费用类型

覆盖对象为全市正常参加职工基本医保的人员（含在职职工、退休职工和灵活就业人员）。调整后，统筹基金年度支付限额提高至8万元，可支付的医疗费用包括：住院治疗、门诊重症慢性病、门诊重特大疾病、门诊特药等就医购药发生的，医保政策范围内的费用。

（二）大额医疗保险待遇调整的覆盖范围与支付费用类型

覆盖对象为全市参加职工基本医保和大额医疗保险的人员。调整后，支付比例提升至85%，可支付的医疗费用包括：住院治疗、门诊重症慢性病、门诊重特大疾病、门诊特药等就医购药发生的，超过职工基本医保统筹基金年度支付限额的医保政策范围内费用。

例如：某参保人员2026年因住院治疗累计发生政策范围内医疗费用15万元，统筹基金按政策支付达到年度限额8万元（假如对应政策范围内费用10万元），剩余5万元（15万-10万）可纳入大额医疗保险支付范围，按照85%的比例予以支付。

（三）职工大额医疗保险支付流程

大额医疗保险实行“一站式”结算服务。参保人员在定点医药机构就医购药时，若当年度医疗费用中存在需由大额医疗保险支付的部分，无须另行申请或提交材料，定点医药机构将通过医保信息系统自动识别、计算并直接结算大额保险应支付金额，参保人员仅需支付个人自付部分即可完成费用结算。