通知公告

打击欺诈骗保

关于本市3起欺诈骗取医保基金典型案例的通报

发布时间:2020-04-01      浏览:1373次

信阳市医疗保障局自2019年1月成立后,按照国家、省医保局的部署要求,会同市财政局、市卫健委、市市场监管局、市公安局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动,并组织专项检查。专项治理以来,全市加大打击力度,依法依规进行查处,截至2019年11月底,检查定点医药机构3503家,开展病例审核85398份;暂停医保服务108家、解除医保服务12家、行政处罚63家、移送公安机关2起,涉案金额共计2538.49万元,其中追回医保基金1309.22万元、缴入基金专户(违约金)436.14万元、行政处罚金额497.04万元,拒付296.09万元,形成了打击欺诈骗保的高压态势。为达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的,现将3起案例通报如下:

一、信运集团职工医院欺诈骗取医疗保障基金案

经省异地交叉检查和进一步核查,发现信阳信运集团职工医院在2018年1月至2019年6月期间,广泛存在同地患者集中时间出入院,入院病情、查体情况、诊疗过程、辅助检查结果、住院天数及相关收费项目基本雷同;不合理检查、不合理用药、不合理收费、过度治疗;临床医师挂证执业、超范围执业、收费财务管理混乱、留存群众社保卡等问题,涉及违规金额共计15599.4元。201912月,医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《定点医疗机构服务协议》,收缴所有违规费用,并处以5倍罚款,取消其全市医保定点资格,三年内不得申报。

    二、息县八里岔乡中心卫生院医生张某某非法行医及欺诈骗保案

经查,息县八里岔乡中心卫生院内科医生张某某,在医院家属院家中从事非法行医活动且在工作中有违规诊疗行为,性质严重,影响恶劣。张某某2018至2019年期间,所开病历中存在串换诊疗项目、过度检查、无指征用药、无指征治疗、无指征联合应用抗菌药物且剂量偏大、违规收费、病历书写不规范等问题,涉及违规医保报销费用共计13430.93元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《定点医疗机构服务协议》,收缴张某某违规医保报销费用,并处以5倍罚款;责令息县八里岔乡中心卫生院,对类似违规诊疗行为举一反三,限期自查整改;对张某某非法行医行为,交息县卫健委立即立案查处,并由信阳市卫健委全程督办。

三、村医姚某某欺诈骗取医疗保障基金案

经查,息县张陶乡孙寨村卫生室村医姚某某,弄虚作假,替患者代签门诊统筹登记表,在2017年底用自己和亲戚朋友家庭账户及门诊统筹金,集中开出四磨汤口服液售卖,涉及套取门诊统筹金共计1121.19元。2019年8月,医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《定点医疗机构服务协议》,对张陶乡卫生院内控制度不健全、管理松懈,病历书写不规范、信息不全,医生随意开药、开人情药,病情随意入路径,药品管控不严格、村医随意进药销售等问题责令其限期整改;对孙寨村卫生室村医姚某某,收缴其违规费用,并处以5倍进行罚款,暂停医保定点执业资格,将其违规行为通报卫生健康部门,按相关政策进行查处。