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“六大专项”齐头并进 医疗保障能力持续提升

——潢川县医保局开展“六大专项”工作综述

发布时间:2021-01-15      浏览:621次

随着潢川县域经济发展的不断加快,参保群众需求与医疗保障服务能力之间的矛盾日益凸显,特别是市局对我县开展监督检查反馈问题,发现自身工作存在许多薄弱环节。为从根本上解决这一问题,结合潢川县情和局工作实际,经调查研究并广泛征求意见,经党组研究我局决定从9月下旬始至2020年12月底开展以“补短板、强弱项、促提升”为宗旨的“六大专项”治理行动,以全面提升我县医疗保障水平。行动开展以来,收效明显,现将具体情况综述如下:

一、药店大清查,促进经营规范有序

一是明确清查目标。规范清查流程,细化检查内容,清查是否存在违反协议销售药品、套取医保基金行为;是否未经报备擅自转让或出租店面,擅自变更经营地址、店面名称、机构负责人信息等。统计全县各定点药店年度医保刷卡额度、报账次数、系统维护费缴纳情况等。二是加强组织领导。从全局抽调专业人员,成立5个专项清查小组,由局长担任领导小组组长,其他班子成员任副组长,集中利用一个月左右时间,分组对全县定点药店开展一次拉网式大检查、大清查。三是严肃问题处理。严格依照行政执法程序清查,归纳整理检查结果,按照《信阳市潢川县基本医疗保险定点零售药店服务协议》,针对不同类型违约行为,梳理问题台账,拿出预处理意见。该项行动已于9月30日完成。经查,全县106家定点药店正常运营67家,信息变更19家,未运营7家,有名无实13家。经局行政办公会研究决定,本次共清退定点药店22家。四是巩固清查成果。按照台帐存在问题类别,对标对表,对尚存的84家定点药店采取限期整改、重新申请评估认定、约谈提醒责任人等方式,责成其自查整改,加强内部管理,规范经营服务。大清查行动在我县医药业内形成强大震慑,各店履约意识性明显增强,经营规范化明显提升,群众满意度整体上升。

    二、服务协议大完善,助力医保严格管理

一是梳理协议签订流程。重新审订,确定统一规范的两定机构服务协议。结合药店大清查结果,确定续签单位,明确牵头单位组织重新签订协议,做到一店一协议,确保内容规范;由职工医保中心按照最新协议与新申报单位签订,截至目前共新签订5家。二是加强协议履约检查。按照省、市医保局打击欺诈骗保347案例开展履约检查,约谈定点药店70家。对于8家存在违规行为的定点医疗机构,拒付其不合理费用,并按照协议规定五倍扣除服务保证金,责令其限期整改。三是坚持对问题严肃处理。对屡纠屡严重违规的,取消其医保定点资格。触犯法律的,依法移交司法部门。通过协议大完善,协议文本精细化、组织统一化、流程规范化,对“两定”医药机构管理更加立体化,机构内部约束更加主动化。

    三、内控内审大规范,保证基金使用安全高效

城乡居民医疗保险中心、社会医疗保险中心按照省经办机构相关规范要求,进一步完善经办机构内控内审制度,加强经办机构规范管理。一是严格工作制度。两经办机构将制度充分细化,工作规范流程汇编成册,保证人手一份。结合各科室业务,精确到人,明确工作职责,保证人按照制度管,工作按照程序做。二是理清工作流程。每笔帐务都严格审核,从初审、复审、稽核到财务支付,加强各环节管理,确保各负其责、各司其职。职工医保中心在此基础上,积极探索基本医疗保险和生育保险经办工作流程和服务规范三是做好医保结算。在加强内审同时做好医保结算,每月按一定比例控制支付,结合省扶贫检查和来年市级统筹,加快帐务审核,各定点机构帐务应付尽付,在保证基金使用安全合理基础上应支尽支。

    四、联合执法大行动,凝聚全民“三不”共识

    联合执法大行动在层层推进中凝聚全民“不敢骗、不愿骗、不想骗”的深刻共识。一是精心谋划部署。从经办机构抽调技术骨干,全力参与、配合开展联合执法大行动,由局班子成员分别带队,各负其责,各司其职,严格按照大行动方案开展工作。二是处罚力度不减。截至目前,已全面完成对“两定机构”全覆盖检查,共检查定点医药机构126家,约谈126家,解除定点药店医保服务26家。先后立案16起,结案16起。累计行政罚款64万元,全年累计扣除违规资金713万元。在全市执法工作排名中名列前茅三是联合执法常抓不懈。我局将长期坚持联合执法大行动,不断探索创新联合执法形式方法,保证专项行动打击力度不断加大,对各定点医药经营机构形成强大震慑,强力督促医药经营机构规范化管理。

    五、业务能力大提升,提高全员业务素质

    一是强化培训。全县医保系统医疗服务与保障能力提升培训班于10月23日始,为期2天,邀请县法院、城市管理局等专业人员围绕医保专业知识、行政执法程序培训、行政诉讼知识、飞行检查常见问题解读、定点医药机构服务协议内容解读、公用法律知识等内容开展培训。全县定点医疗机构负责人、定点零售药店负责人、医保局全体干部职工共计240人参训,培训情况在市、县官方媒体刊登,在全县医保系统掀起阵阵学习浪潮。二是加强业务学习。印制110份347问小册子,印制240人次的培训课件、定制培训专用手提袋及笔记本等物资,做到工作人员人手一册,不断加强业务知识学习。同时,积极参加县司法局组织的执法人员学习培训,通过层层培训考试,我局共有64名同志,顺利结业,拿到执法证。三是提升效果显著。经过此次业务知识培训,全县医保管理人员、医药机构服务人员对各项医保政策的理解更加精准、认识更加深刻,履职尽责能力进一步加强,行政执法规范性进一步逐步提升,为下步更好服务全县参保群众打下坚实基础。

六、窗口服务形象大改善,助推便民服务更便捷

一是硬件设施到位。结合2019年中央业务能力提升补助资金,配备稽核执法车辆,在两中心办事大厅增设叫号机、空调、LED宣传屏、等候区坐椅等便民设施。城乡医保中心结合群众实际需求设置四部服务电话,一个用于咨询,三个用于转诊,确保来电群众惑有所解、问有所答。二是畅通举报通道。形象改善结合行风建设,设置评价窗口,征求意见箱上墙,结合群众投诉实际,采取处罚措施,精准到人,具体到事,赢得办事群众一致好评。三是增强服务意识。结合县文明城市创建和局文明单位创建,利用服务大厅开展志愿活动,面对面答疑,一对一指导,加大医保政策宣传,进一步优化服务,打造良好工作作风。

“六大专项”行动从9月下旬起一直持续到12月底,全局上下大干一百天,基本完成各项既定目标任务,我县医疗保障服务水平获整体提升,制度机制更加完善,基础设施更加健全,窗口面貌焕然一新,工作环境持续优化,医保系统建设更加规范标准,办事群众幸福感、获得感不断提升。下一步我们将再接再厉,在良好的工作基础之上继续努力,争先进位,勇当先锋,共谋出彩医保事业!