通知公告

打击欺诈骗保

关于在全市开展定点医疗机构专项治理 “回头看”的通知

发布时间:2020-12-21      浏览:433次

各县(区)医保局,市医保中心:

针对近期新闻媒体报道的安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,为进一步认清形势,举一反三,强化基金监管,持续构筑打击欺诈骗保高压态势,根据《国家医疗保障局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保办发〔2020〕58号)要求,按照国家、省医保局统一部署,结合我市实际,决定在全市开展定点医疗机构专项治理“回头看”。现将有关事项通知如下:

一、时间范围

专项治理“回头看”时间为发文之日起,20211月31结束专项治理“回头看”工作后要认真梳理总结,形成工作总结报告,于2021年1月31日前报市医疗保障局。

二、治理内容

(一)检查对象

全市各级所有定点医疗机构,特别是乡镇卫生院、社区卫生服务中心及民营医疗机构。

(二)检查内容

1.诱导住院、轻病住院。通过明察、暗访、走访,排查医院现金流量、资金往来等形式,重点检查定点医疗机构利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”、减免降低住院押金及自付费用、返还住院费用、发放实物等方式,诱导、拉拢不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.虚假住院。通过核验身份证明、基本医疗保险凭证(社保卡、医保卡、农合本等)等形式,重点检查采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过虚构医疗服务、编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

三、工作要求

(一)突出“严”字,狠抓落实。要认清形势,提高政治站位,强化责任担当,明确责任分工,深挖细查,见筋见骨,举一反三,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。定点医疗机构欺诈骗保行为一经查实,要坚持从重从快处理,依法从严处理的原则,由医保部门责令退回医保基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款,同时责令暂停或解除医保定点服务协议,并公开曝光,强化震慑作用;定点医疗机构相关人员交由卫生健康部门依法处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。专项治理“回头看”期间,市医保局将通过抽查复查、暗访等方式,对各地专项治理“回头看”工作开展情况进行督导检查,并将督导结果计入年终考评分值。

(二)突出“准”字,精准发力。各地要按照专项治理“回头看”要求,聚焦重点,切中要害,建立台账,精准查找问题,切实提升治理成效,确保专项治理出实招,见实效。要充分利用大数据,筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据,重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况。要创新方式方法,对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,实现监督检查全覆盖无死角。

(三)突出“实”字,真抓实干。各县区医保局及市医保中心要严格对照今年全市基金监管工作各项目标任务,认真梳理,倒排工期,确保12月底前,所有定点医药机构必须实现监督检查全覆盖,同时,约谈“两定”机构数量占检查总数量的80%以上,公开曝光达到2家以上。

(四)突出“广”字,广泛宣传。要加大宣传力度,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。要完善举报线索处理流程,充分利用举报线索,以举报线索为切入点,举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。