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打击欺诈骗保

全市定点医疗机构专项治理“回头看”督查情况通报

发布时间:2021-01-19      浏览:433次

各县区医疗保障局、市医保中心:

    为进一步贯彻落实国家、省医疗保障局的指示要求,推进定点医疗机构专项治理“回头看”工作深入开展,确保各项工作落到实处,按照市局督查工作方案部署,自1月4日起,市局成立2个督查组,对9个县区和市医保中心开展为期两周的专项督查,并随机抽查暗访定点医疗机构8 家(民营医院5家,精神病专科医院2家,乡镇卫生院1家),抽取病历 170余份。现将有关情况通报如下:

一、工作落实情况

(一)领导高度重视,认真落实会议精神。全省定点医疗机构专项治理“回头看”工作电视电话会议和市动员部署会后,各县区医保局及时向政府主要领导及分管领导作了汇报,并党组会、办公会、动员会、专题会等形式,传达贯彻省、市会议精神。其中淮滨县、罗山县、潢川县医保局召开全县定点医疗机构主要负责人会议,安排部署定点医疗机构专项治理“回头看”工作;市医保中心、浉河区、新县、商城县医保局组织召开“回头看”专项检查工作专题会议,明确人员分工,细化检查方案;平桥区、县、光山县医保局也分别组织召开了动员会,对回头看工作进行了安排部署。

(二)强化组织保障,治理工作有序推进。各县区均成立了由主要领导牵头总负责,班子成员和经办机构负责人分组包干的专项治理“回头看”工作领导小组,进一步压实责任,确保治理工作的有序推进。市医保中心充分利用大数据筛查比对,锁定问题线索,有的放矢的开展工作;浉河区医保局充分整合监管及稽核队伍力量,局基金监管股、职工及居民医保中心分工协作,对不同类型“两定”机构及其违规情况开展检查;潢川县医保局成立了督查组,并邀请派驻纪检组和媒体记者全程监督,跟踪问效;新县医保局通过朋友圈、微信群进行广泛宣传,提高参保群众的知晓度,扩大社会监督;息县、平桥区、光山县、商城县医保局为强化检查效果,工作开展前专门对检查人员进行了业务培训,统一执法程序和文书格式;淮滨县、罗山县医保局召集定点医疗机构法人举行集中约谈会,通过提醒谈话、签订承诺书等方式,引导医疗机构要引以为戒,切实规范医保服务行为。

    (三)工作扎实有力,治理成效逐步显现。在全市医保部门攻坚克难,共同努力下,截上周,各县区医保局通过现场检查,共排查定点医疗机构293家,发现存在诱导1家、虚构医疗项目7家,暂停医保服务1家,追回医保基金5.78万元。其他问题仍在进一步核实处理中。

二、存在问题

督查组通过现场核查、随机抽查、跟踪检查、座谈等方式,深入定点医疗机构,对各县区专项治理“回头看”工作开展情况进行详细了解和督导检查,虽然各县区取得了一定成效,但也还不同程度的存在着一些问题。主要表现在:

(一)工作进展不平衡。年末岁尾,各项工作叠加,任务繁重个别县区未能很好的对此次回头看工作进行统筹安排,准备不够充分,导致进展缓慢,收效甚微。在时间过半的情况下,个别县区检查占比还不到40%,任务完成进度远远落后于全市平均水平。

()排查工作不细致。各县区对诱导住院和虚构医疗

项目的监督检查还不够深入,尤其是对疑点病人的电话回访,对医疗机构是否以各种名义到养老院拉拢病人进行实地走访,对中医理疗项目是否真实足量、串换项目进行逐一核实等问题的排查不够细致,监管上还存在漏洞和盲区。特别是精神类专科医院,问题暴露明显,日常监管流于形式,各类违规问题频发。

(三)检查手段过于单一。部分县区对信息数据的挖掘分析能力不够,没有充分利用好医保和医院信息数据,针对辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据,以及建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况没有进行重点筛查,仅仅停留在医疗机构自查、挂床住院检查上,对轻病住院、重复住院、分解住院等违规情形,缺少方式手段,发现不了问题。

三、下步工作要求

各县区、各单位在接下来的专项治理“回头看”工作中,要把握重点,紧盯欺诈骗保行为,实行医保、卫健联合治理、联合惩戒,强化震慑作用,针对欺诈骗保行为要严厉打击,严明自身纪律,确保医保基金安全有效运行。

(一)狠抓责任落实。针对此次督查发现的问题,要分类建立台账,细化治理举措,明确整改时限。要指定专人负责报告报表的收集、整理、报送、存档工作,保证报告报表及时准确上报。要进一步明确责任分工,落实责任到人,切实提升治理成效。

(二)加大工作力度。各单位一把手要高度重视,切实加大工作力度,对落后的工作和进度缓慢的环节跟踪问效,对照省市通知要求,严格标准,强化措施,抽调骨干力量和精兵强将,充实到监督检查一线,确保按时足量完成各项任务。

(三)务求取得实效。要按照处罚一批、暂停一批、曝光一批的原则,对定点医疗机构尤其是市局督查组抽查暗访中发现问题严重,性质恶劣,经查实存在欺诈骗保行为的,依法依规从严从快从重处理,对定点医疗机构相关医务人员、直接负责的主管人员和其他直接责任人员,移交卫健等相关部门处理。